Συμπτωματικές θεραπείες

Βιταμίνη-D

Μεγάλη συζήτηση γίνεται εδώ και δεκαετίες για τον ρόλο της βιταμίνης-D στην ΠΣ, με πολλές παλαιότερες μελέτες να έχουν ασαφή ή και αντικρουόμενα αποτελέσματα. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν από παλιά δείξει ότι η επίπτωση της ΠΣ αυξάνεται ανάλογα με την απόσταση από τον ισημερινό και κατ’ επέκταση με τη μειούμενη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, κάτι που έχει επιβεβαιωθεί και με σύγχρονα δεδομένα [1]. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται, τουλάχιστον εν μέρει, από τα μειωμένα επίπεδα βιταμίνης-D καθώς ο κίνδυνος νόσησης είναι αυξημένος σε άτομα με χαμηλά επίπεδα, τουλάχιστον όσον αφορά τους καυκάσιους [2-4]. Οι κλινικές έρευνες αντιθέτως δεν έχουν μέχρι στιγμής δείξει με σαφήνεια να επηρεάζεται θετικά η εξέλιξη της νόσου μετά από λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης-D. Πρόσφατες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές καλής ποιότητας απέτυχαν να δείξουν ότι η λήψη υψηλής δόσης βιταμίνης-D σε συνδυασμό με θεραπεία με ιντερφερόνες είχε περεταίρω όφελος όσον αφορά την μείωση των υποτροπών ή την εξέλιξη της αναπηρίας. Όμως φάνηκε μια σημαντική μείωση της δραστηριότητας της νόσου στην ΜΤ [5,6].

Συνίσταται πάντως η μέτρηση επιπέδων 25-υδρόξυ-βιταμίνης-D σε όλες τις ασθενείς και η λήψη συμπληρώματος όταν τα επίπεδα είναι κάτω των 30 nmol/l. Στόχος είναι τα φυσιολογικά επίπεδα. Όταν τα επίπεδα βρίσκονται στα φυσιολογικά όρια μπορεί να δοθεί συμπλήρωμα, χωρίς όμως το όφελος από μια τέτοια στρατηγική να έχει αποδειχθεί. Μια ημερήσια δόση 500 με 1000 IU (10-25µg) είναι συνήθως επαρκής. Για την μεγιστοποίησης της απορρόφησης καλό είναι να λαμβάνεται μαζί με ένα λιπαρό γεύμα. Αυτό που πρέπει πάντως οπωσδήποτε να αποφεύγεται είναι οι θεραπείες με υπερβολικά υψηλή δόση καθώς η λιποδιαλυτή βιταμίνη-D συσσωρεύεται και υπάρχει κίνδυνος τοξικότητας.

[1] Simpson S Jr, Wang W, Otahal P, Blizzard L et al (2019) Latitude continues to be significantly associated with the prevalence of multiple sclerosis: an updated meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, Nov;90(11):1193-1200

 [2] Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A (2006) Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA. Dec 20;296(23):2832-8

[3] Salzer J, Hallmans G, Nyström M, Stenlund H et al (2012) Vitamin D as a protective factor in multiple sclerosis. Neurology, Nov 20;79(21):2140-5.

[4] Langer-Gould A, Lucas R, Xiang AH, Chen LH, et al (2018) MS Sunshine Study: Sun Exposure But Not Vitamin D Is Associated with Multiple Sclerosis Risk in Blacks and Hispanics. Nutrients, Feb 27;10(3):268.

[5] Camu W, Lehert P, Pierrot-Deseilligny C, Hautecoeur P et al (2019) Cholecalciferol in relapsing-remitting MS: A randomized clinical trial (CHOLINE). Neurology(R) neuroimmunology & neuroinflammation, 6(5), e597.

[6] Hupperts R, Smolders J, Vieth R, et al for the SOLAR Study Group (2019) Randomized trial of daily high-dose vitamin D3 in patients with RRMS receiving subcutaneous interferon β-1a. Neurology, Nov 12;93(20):e1906-e1916.

Συμπτωματικές Θεραπείες [1]

Σε αντίθεση με τις τροποποιητικές της νόσου θεραπείες, οι συμπτωματικές θεραπείες αντιμετωπίζουν συγκεκριμένα συμπτώματα της νόσου ή βελτιώνουν συγκεκριμένα ελλείματα χωρίς να επηρεάζουν τον γενεσιουργό μηχανισμό ή την γενική εξέλιξή της νόσου. Υπάρχει πληθώρα συμπτωματικών θεραπειών και μια πλήρης περιγραφή υπερβαίνει τα πλαίσια του παρόντος. Πρέπει αρχικά να διαχωρίσουμε τις φαρμακευτικές από τις μη φαρμακευτικές θεραπείες, με την φυσιοθεραπεία να έχει ένα πολύ μεγάλο ρόλο στην συμπτωματική αντιμετώπιση της ΠΣ (βλ. αντίστοιχη σελίδα). Εδώ θα περιοριστούμε στην αναφορά μερικών συχνών φαρμακευτικών αγωγών.

Σπαστικότητα

Η φαρμακευτική θεραπεία της σπαστικότας μπορεί να διακριθεί σε συστηματική και τοπική αγωγή. Συστηματικά χρησιμοποιούνται κυρίως κεντρικώς δρώντα μυοχαλαρωτικά και σαν συμπληρωματική αγωγή κανναβινοειδή, για την τοπική θεραπεία η αλλαντική τοξίνη Α (botox).

Μυοχαλαρωτικά

Οι πιο διαδεδομένες ουσίες είναι η Βακλοφαίνη (Baclofen) [Lioresal®, Miorel®, Vioridon®] και η Τιζανιδίνη (Tizanidine) [Sirdalud®] που δρουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα και καταστέλλουν κεντρικά τον μυϊκό τόνο . Συνήθως χορηγούνται από του στόματος 2 με 4 φορές την ημέρα και η δόση προσαρμόζεται για κάθε ασθενή ανάλογα με τα συμπτώματα αλλά και πόσο καλά γίνεται ανεκτή η ουσία. Λόγω της κεντρικής δράσης τους η πιο συνήθης ΑΕ είναι η υπνηλία/κόπωση. Άλλες ΑΕ είναι ζάλη, υπόταση, ναυτία, αύξηση των ηπατικών ενζύμων,  σύγχυση, σε υπερδοσολογία η καταστολή του επιπέδου συνείδησης.

Ενδορραχιαία Βακλοφαίνη

Σε περιπτώσεις όπου η σπαστικότητα δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με από του στόματος αγωγή ή η υψηλή απαιτούμενη δόση δεν γίνεται καλά ανεκτή η Βακλοφαίνη μπορεί να χορηγηθεί και ενδορραχιαία (στον χώρο γύρω από τον νωτιαίο μυελό όπου που κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό). Αυτό γίνεται μετά από χειρουργική εμφύτευση ενός ειδικού συστήματος αντλίας/καθετήρα. Η αντλία εμφυτεύεται υποδόρια συνήθως στην κοιλιά και φέρει ένα επαναγεμιζόμενο ρεζερβουάρ φαρμάκου και τα ηλεκτρονικά κυκλώματα. Έχει συνήθως σχήμα δίσκου και διάμετρο περί τα 8 εκ. Συνδέεται υποδόρια με τον λεπτό καθετήρα έγχυσης ο οποίος εισάγεται στον νωτιαίο σάκο συνήθως από το επίπεδο της οσφυϊκής μοίρας. Ο ρυθμός έγχυσης ρυθμίζεται από ειδική εξωτερική συσκευή ελέγχου (παρόμοια με τις συσκευές ελέγχου καρδιακού βηματοδότη). Όταν το φάρμακο εξαντληθεί μπορεί το ρεζερβουάρ να ξαναγεμίσει με υποδόρια παρακέντησή του. Η επέμβαση εμφύτευσης είναι μεν μικρή αλλά υπάρχει πάντα ο γενικός χειρουργικός κίνδυνος σχετιζόμενος με την αναισθησία, καθώς και ο κίνδυνος λοίμωξης του τραύματος ή γύρω από τη συσκευή. Επίσης μετά από μεγάλη αύξηση της δόσης (π.χ. απότομη έναρξη ή λάθος κατά την ρύθμιση της αντλίας) υπάρχει ο κίνδυνος καταστολής της αναπνοής. Αντίθετα, υπάρχει και ο κίνδυνος αθέλητης αποσύνδεσης του καθετήρα που μπορεί να οδηγήσει σε στερητικό σύνδρομο.

Aλλαντική τοξίνη Α (botox)

Πρόκειται για νευροτοξίνη που παράγεται από το βακτήριο κλωστρίδιο της  αλλαντίασης.  Δρα εμποδίζοντας την απελευθέρωση του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη στη νευρομυϊκή σύναψη και προκαλεί χαλαρή παράλυση.  Η χρήση της γίνεται σε περίπτωση έντονης τοπικής σπαστικότητας, π.χ. σε σπαστικότητα των προσαγωγών μυών. Ανάλογα το μέγεθος του μυός υπολογίζεται η κατάλληλη δόση. Η έγχυση γίνεται με λεπτή βελόνα σε πολλαπλές- ανάλογα και με το μέγεθος του μυός- θέσεις. Η πλήρης δράση εκδηλώνεται περίπου μετά 4 εβδομάδες και διαρκεί 3 με 4 μήνες, οπότε η έγχυση πρέπει να επαναληφθεί. Παρόλο που το όφελος από την θεραπεία έχει αποδειχθεί και σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, η θεραπεία για ασθενείς με ΠΣ παραμένει off label στην ΕΕ.

Κανναβινοειδή

Τα ενδογενή κανναβινοειδή είναι νευροδιαβιβαστές που απαντώνται φυσικά στον οργανισμό και δρουν μέσω της σύνδεσής τους με τους λεγόμενους υποδοχείς των κανναβινοειδών. Οι τελευταίοι παίζουν ρυθμιστικό ρόλο στην λειτουργία των νευρικών συνάψεων, για παράδειγμα μειώνουν την επίδραση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών όπως το γλουταμικό. Τα εξωγενώς χορηγούμενα κανναβινοειδή μπορούν λοιπόν μέσω αυτών των υποδοχέων να καταστείλουν την διεγερσιμότητα των νευρώνων που ρυθμίζουν τον μυϊκό τόνο και να μειώνουν τη σπαστικότητα. Η χρήση κανναβινοειδών συνίσταται συμπληρωματικά στα μυοχαλαρωτικά όταν η δράση τους δεν είναι επαρκής. Φαρμακευτικά σκευάσματα με συγκεκριμένη φαρμακοτεχνική μορφή και σταθερή δοσολογία που έχουν δοκιμαστεί σε κλινικές δοκιμές και έχουν εγκριθεί από τον FDA και τον ΕΜΑ κυκλοφορούν στο εξωτερικό για πάνω από 10 έτη (π.χ. το σκεύασμα Sativex από το 2010 στην Αγγλία και 2011 στη Γερμανία). Παρόλα αυτά, και παρόλο που είχε ψηφιστεί στην Ελλάδα ο νόμος που επιτρέπει την φαρμακευτική χρήση κάνναβης, η έγκριση, εισαγωγή και διάθεση τέτοιων σκευασμάτων δεν έχει ακόμα πραγματοποιηθεί στην χώρα μας. Ενδεικτικά για την κατάσταση στο θέμα αυτό παραθέτουμε τους συνδέσμους [2,3].

Διαταραχή βάδισης

Φαμπριδίνη (Fampridine) [Fampyra®]

Είναι μια ουσία που μπλοκάρει τους διαύλους καλίου και παρατείνει το χρόνο διέγερσης των νευρώνων. Έχει ως αποτέλεσμα κυρίως την βελτίωση της ταχύτητας βάδισης, ενώ έχει παρατηρηθεί και βελτίωση της ισορροπίας. Χορηγείται από του στόματος, 10mg δύο φορές την ημέρα. Συνίσταται η χορήγησή της σε ασθενείς με μέτρια αναπηρία (επίσημη ένδειξη για σκoρ  EDSS 4 έως 7). Δεν ανταποκρίνονται όλες οι ασθενείς στην αγωγή. Γι’ αυτό συνίσταται μια δοκιμαστική χορήγηση για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Αν μέχρι τότε δεν παρατηρηθεί βελτίωση στην ικανότητα βάδισης δεν έχει νόημα η περεταίρω συνέχιση της αγωγής. Κύριες ΑΕ της είναι η διέγερση (άγχος, αυπνία), μειώνει δε και τον ουδό για επιληπτικές κρίσεις, οπότε αντενδείκνυται σε ασθενείς με επιληψία.

Πηγές

[1] Hemmer B, et al. Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 2021; www.dgn.org/leitlinien. Zuletzt abgerufen am 20.06.2021. Retrieved June 20, 2021

[2] https://www.xn—-ylbbafnbqebomc7ba3bp1ds.com.gr/2021/07/%CE%B5%CE%B3%CE%BA%CF%81%CE%B9%CF%83%CE%B7-sativex/

[3] https://www.lifo.gr/now/greece/freno-stin-farmakeytiki-kannabi-apo-ad-georgiadi-me-stirixi-syriza-kinal

*Ευχαριστούμε θερμά τον Δρ. Διαμαντή Αθανασόπουλο, ειδικό Νευρολόγο, Διδάκτωρ του  Πανεπιστημίου του Ρούρ-Μπόχουμ. για τις πληροφορίες που μας παρείχε.

*Το παραπάνω κείμενο έχει λάβει την έγκριση την Ελληνικής Ακαδημίας Νευροανοσολογίας