Έγκαιρη θεραπεία

Έγκαιρη Θεραπεία

Για ασθενείς με διαγνωσμένη υποτροπιάζουσα ΠΣ δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα. Δεδομένα τόσο από τις κλινικές δοκιμές των DMTs όσο και από προοπτικές μελέτες έχουν δείξει τα οφέλη της έγκαιρης έναρξης θεραπείας [1-5]. Ασθενείς που έλαβαν αγωγή αμέσως μετά την διάγνωση είχαν μετά από χρόνια σημαντικά λιγότερη αναπηρία σε σχέση με όσους δεν έλαβαν θεραπεία ή έπαιρναν αρχικά placebo. Αν η θεραπεία ξεκινήσει νωρίς, τότε μειώνονται αφενός οι υποτροπές που προξενούν νέα νευρολογικά ελλείματα και σταδιακά επιδεινούμενη αναπηρία, αφετέρου μειώνεται και η υποκλινική δραστηριότητα της νόσου, που επιφέρει χρόνια βλάβη και οδηγεί ύπουλα σε συσσώρευση αναπηρίας και στην δευτεροπαθή προϊούσα μορφή.

Η έναρξη θεραπείας μετά από το πρώτο απομυελινωτικό επεισόδιο (κλινικώς μεμονωμένο Συνδρόμο – ΚΜΣ),  είναι ένα αντικείμενο στο οποίο επικρατεί ακόμα διχογνωμία. Η συνεχής πρόοδος της νευρολογίας και της νευροαπεικόνισης οδηγεί ολοένα σε νέες αναθεωρήσεις των διαγνωστικών κριτηρίων (τελευταία αναθεώρηση των κριτηρίων McDonald το 2017) και επιτρέπει την ολοένα και πιο έγκαιρη διάγνωση της ΠΣ ακόμα και μετά το πρώτο επεισόδιο. Έτσι πολλές περιπτώσεις που παλαιότερα θα αποτελούσαν ΚΜΣ σήμερα διαγιγνώσκονται ως ΠΣ. Τα δεδομένα από παλαιότερες μελέτες δείχνουν ότι η πρώιμη έναρξη θεραπευτικής αγωγής μειώνει τόσο τον χρόνο μέχρι την πρώτη υποτροπή όσο και την μελλοντική συσσώρευση αναπηρίας [6-9]. Καθώς τα νέα διαγνωστικά κριτήρια κάνουν το ΚΜΣ ολοένα και πιο σπάνιο, οι κλινικές δοκιμές των περισσοτέρων νέων ουσιών δεν εξετάζουν πλέον αυτή την διαγνωστική κατηγορία. Πάντως στην καθημερινή κλινική πράξη συναντάμε όχι και τόσο σπάνια τέτοιες περιπτώσεις, με την κλασσική οπτική νευρίτιδα να αποτελεί ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα. Η απόφαση έναρξης αγωγής μετά από ένα ΚΜΣ βασίζεται στην εκτίμηση του κινδύνου μετατροπής σε ΠΣ, με βασικά εργαλεία την ΜΤ και την εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και μια ευρεία εργαστηριακή διερεύνηση αποκλεισμού άλλων νόσων. Η έναρξη ή μη αγωγής σε αυτά τα περιστατικά δεν βρίσκει τους ειδικούς σε ομοφωνία, με τους περισσότερους οργανισμούς πάντως να προτείνουν πρώιμη έναρξη θεραπείας όταν υπάρχουν ≥2 απομυελινωτικές εστίες στη ΜΤ (Ευρωπαϊκή Ακαδημία Νευρολογίας: ισχυρή σύσταση, Αμερικάνικη Ακαδημία Νευρολογίας: μέτρια σύσταση) και το γερμανικό Multiple sclerosis treatment consensus group (MSTCG) να προτείνει θεραπεία ανεξαρτήτως ευρημάτων [10,11,12]. Πάντως ομοφωνία υπάρχει στην ανάγκη στενής παρακολούθησης για την έγκαιρη διάγνωση της μετάβασης σε ΠΣ.

Πηγές:

[1] Kavaliunas A, Manouchehrinia A, Stawiarz L, Ramanujam R et al (2017) Importance of early treatment initiation in the clinical course of multiple sclerosis. Multiple Scler J 23(9):1233–1240

[2] Chalmer TA, Baggesen LM, Nørgaard M, Koch-Henriksen N et al. Multiple Sclerosis Group D (2018) Early versus later treatment start in multiple sclerosis: a ρegister based cohort study. EurJNeurol25(10):1262–e110

[3] Beiki O, Frumento P, Bottai M, Manouchehrinia A et al (2019) Changes in the risk of reaching multiple sclerosis disability milestones in recent decades: a nationwide population-based cohort study in Sweden. JAMA Neurol 76(6):665–671

[4] MSBase Study Group, Kalincik T, Diouf I, Sharmin S, Malpas C et al (2021) Effect of disease-modifying therapy on disability in relapsing-remitting multiple sclerosis over 15 years. Neurology96(5):e783–e797

[5] Amato MP, Fonderico M, Portaccio E, Pastò L et al (2020) Disease-modifying drugs can reduce disability progression in relapsing multiple sclerosis. Brain143(10):3013–3024

[6] Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L et al (2009) Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definitemultiplesclerosis inpatientswithclinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 374(9700):1503–1511

[7] BENEFIT Study Group, Kappos L, Edan G, Freedman MS, Montalban X et al (2016) The 11-year long-term follow-up study fromthe randomized BENEFIT CIS trial. Neurology 87(10):978–987

[8] Oral cladribine for early MS (ORACLE MS) Study Group, Leist TP, Comi G, Cree BA, Coyle PK et al (2014) Effect of oral cladribine on time to conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with a first demyelinating event (ORACLE MS): a phase 3 randomised trial. Lancet Neurol 13(3):257–267

[9] TOPIC Study Group, Miller AE, Wolinsky JS, Kappos L, Comi G et al (2014) Oral teriflunomide for patients with a first clinical episode suggestive of multiple sclerosis (TOPIC): a randomised, doubleblind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 13(10):977–986

[10] Rae-Grant A, Day GS, Marrie RA, Rabinstein A et al (2018). Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology Apr 24;90(17):777-788.

[11] Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S et al (2019). ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. Feb;24(2):96-120.

[12]  Wiendl H, Gold R, Berger T, Derfuss T, et al (2021) Multiple sclerosis treatment consensus group (MSTCG): position paper on disease-modifying treatment of multiple sclerosis (white paper). Nervenarzt Aug;92(8):773-801.