COVID-19 και Πολλαπλή Σκλήρυνση – εμπειρίες από Κέντρα Πολλαπλής Σκλήρυνση
Πηγή: ms-center.gr
H πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί την κύρια αιτία προοδευτικά εξελισσόμενης νευρολογικής αναπηρίας σε νέους ασθενείς [1]. Έως και 70% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση αντιμετωπίζονται με νοσοτροποποιητικές θεραπείες που επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα και σχετίζονται/ενέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης [1]. Ο κίνδυνος αυτός πρέπει αν ισοσκελιστεί με τις συνέπειες που θα επιφέρει ο μη-καλός έλεγχος της νόσου [1].
H πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί την κύρια αιτία προοδευτικά εξελισσόμενης νευρολογικής αναπηρίας σε νέους ασθενείς [1]. Έως και 70% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση αντιμετωπίζονται με νοσοτροποποιητικές θεραπείες που επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα και σχετίζονται/ενέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης [1]. Ο κίνδυνος αυτός πρέπει αν ισοσκελιστεί με τις συνέπειες που θα επιφέρει ο μη-καλός έλεγχος της νόσου [1]. Την ίδια χρονική στιγμή, τα ποσοστά λοίμωξης αλλά και θανάτου από το νέο στέλεχος του κορωνοϊούSARS-CoV-2αυξάνονται ραγδαία ανά τον κόσμο λαμβάνοντας τον χαρακτήρα πανδημίας [2]. Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και με υποκείμενα νοσήματα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρής βαρύτητας νόσου από COVID-19 (coronavirusdisease 2019) [2].
Ως εκ τούτου καθίσταται επιβεβλημένη η παροχή αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την επίδραση της νόσου COVID-19 στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση [4]. Το αποτέλεσμα από την εφαρμογή νοσοτροποποιητικών θεραπειών κατά τη διάρκεια της πανδημίας επηρεάζει σημαντικά τη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση, καθώς οι εν λόγω ασθενείς υπό αυτές τις θεραπείες θεωρούνται ομάδα υψηλού κινδύνου [4]. Η εφαρμογή ανοσοτροποποιητικών και ανοσοκατασταλτικών θεραπειών για την πολλαπλή σκλήρυνση αποτελεί, ως εκ τούτου, μείζον θέμα που οφείλει να ληφθεί υπόψη στη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 που ήδη διανύουμε [2].
Αν και από τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν προκύπτει ότι η πορεία των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση είναι δυσμενής σε περίπτωση νόσου από τον νέο κορωνοϊό, εν τούτοις είναι περιορισμένα τα δεδομένα όσον αφορά στον θεραπευτικό σχεδιασμό – λήψη θεραπευτικών αποφάσεων στους ασθενείς αυτούς [4].
Αρκετές μελέτες παρατήρησης έχουν γίνει σε διάφορα κέντρα παγκοσμίως και αφορούν σε ασθενείς πάσχοντες από πολλαπλή σκλήρυνση υπό νοσοτροποποιητική αγωγή και παράλληλα επιβεβαιωμένη ή πιθανή λοίμωξη από COVID-19.
Μελέτη παρατήρησης789 ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση και επιβεβαιωμένη ή πιθανή λοίμωξη από SARS-CoV-2 από 83 κέντρα πολλαπλής σκλήρυνσης στην Ιταλία έδειξε ότι στην ομάδα των ασθενών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη (192 ασθενείς) οι ασθενείς ήταν μεγαλύτερης ηλικίας και η πλειονότητα αυτών εμφάνιζαν προοδευτική μορφή της νόσου, συγκριτικά με την ομάδα ασθενών με πιθανή λοίμωξη (597) [1]. 13 από το σύνολο των ασθενών κατέληξαν σε θάνατο, εκ των οποίων οι 8 δεν ελάμβαναν νοσοτροποποιητική αγωγή λόγω προοδευτική μορφής της νόσου.Οι υπόλοιποι 5 ελάμβαναν αγωγή με ναταλιζουμάμπη ή φουμαρικόδιμεθυλεστέρα ήοκρελιζουμάμπη ή οξική γλατιραμέρη [1].
Από το σύνολο των 789 ασθενών, οι 625 ασθενείς βρίσκονταν υπό ενδεδειγμένηνοσοτροποποιητική αγωγή. Από αυτούς, όσοι εμφάνισαν λοίμωξη (πιθανή ή επιβεβαιωμένη) βρέθηκε να λαμβάνουν αγωγή με οκρελιζουμάμπη ή ναταλιζουμάμπη σε μεγαλύτερο ποσοστό συγκριτικά με τον υπόλοιπο πληθυσμό με πολλαπλή σκλήρυνση, ενώ σε μικρότερο ποσοστό ελάμβαναν αγωγή με οξική γλατιραμέρη ή ιντερφερόνη [1]. Σχετικά με τη βαρύτητα λοίμωξης, 88 ασθενείς χρειάστηκαν νοσηλεία σε νοσοκομείο και 33 ασθενείς νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας [1].
Ως παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο από COVID-19 θεωρήθηκαν η μεγάλη ηλικία, το άρρεν φύλο, το μεγαλύτερο σκορ αναπηρίας στην κλίμακα EDSS, η μεγαλύτερη διάρκεια νόσου, η προοδευτικότητα της νόσου, η ύπαρξη συννοσηρότητας καθώς και η λήψη αγωγής με μεθυλπρεδνιζολόνη 1 μήνα προ της εκδήλωσης συμπτωματολογίας COVID-19 [1]. Θεραπεία με anti-CD20 παράγοντες συσχετίστηκε με χειρότερη πρόγνωση συγκριτικά με τη λήψη φουμαρικούδιμεθυεστέρα ή ιντερφερόνςη ή οξικής γλατιραμέρης και μάλιστα η σοβαρότητα της νόσου σχετιζόταν ανάλογα με τη διάρκεια λήψης anti-CD20 θεραπείας [1].
Στο σύνολο, η μελέτη έδειξε ένα αποδεκτό προφίλ ασφαλείας όσον αφορά στη χρήση νοσοτροποποιητικής αγωγής στην πολλαπλή σκλήρυνση εν μέσω της πανδημίας κορωνοϊού [1].
Παρόμοια πολυκεντρική μελέτη στην Κίνα σε συνολικά 47 νοσοκομεία από 10 κέντρα σε 8 πόλεις συμπεριέλαβε 1804 ασθενείς διαγνωσμένους με πολλαπλή σκλήρυνση και 3.060 ασθενείς διαγνωσμένους με οπτική νευρομυελίτιδα (φάσμα NMOSD) [2].Νοσοτροποποιητική αγωγή ελάμβαναν οι 882 από τους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και οι 2129 από αυτούς που ανήκαν στο φάσμα της οπτικής νευρομυελίτιδας [2]. Κανένας από τους ασθενείς πάσχοντες από πολλαπλή σκλήρυνση υπό νοσοτροποποιητική αγωγή εμφάνισε λοίμωξη από COVID-19, ενώ μόλις 2 από τους ασθενείς με NMOSDυπό νοσοτροποποιητική αγωγή εκδήλωσαν λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού οφειλόμενη στον κορωνοϊό [2]. Και οι δύο αυτοί ασθενείς ελάμβαναν μεθυλπρεδνιζολόνη από του στόματος ως θεραπεία συντήρησης. Δεν παρατηρήθηκε κάποιος θάνατος [2]. Παρά τους περιορισμούς της μελέτης (αφενός δεν συμπεριλήφθησαν ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία λοίμωξης και αφετέρου θεραπείες 2ης και 3ηςγραμμής, όπως ναταλιζουμάμπη, αλεμτουζουμάμπη και κλαδριβίνη δεν είναι διαθέσιμες στις ηπειρωτικές περιοχές της Κίνας), το συμπέρασμα που προέκυψε είναι ότι, όπως και στον γενικό πληθυσμό, οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση ή NMOSD δεν έχουν ανοσία έναντι του COVID-19 και η πιθανότητα εξασθένισης του ανοσοποιητικού συστήματος από την εφαρμογή των νοσοτροποποιητικών θεραπειών δεν φαίνεται ικανή να αυξήσει την επιρρέπεια σε λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 [2].
Σε μια μεγάλη πολυκεντρική ευρωπαϊκή μελέτη (Δανία, Ισπανία, Ιταλία) μελετήθηκαν συνολικά 399 ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση, με την χρήση φορητών συσκευών και την τεχνολογία έξυπνης κινητής τηλεφωνίας [3]. Από αυτούς, συμπτωματολογία λοίμωξης από COVID-19 εκδήλωσαν οι 87 ασθενείς, εκ των οποίων 2 εμφάνισαν πνευμονίακαι 1 ασθενής χρειάστηκε νοσηλεία σε νοσοκομείο [3]. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, στους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση η λοίμωξη από COVID-19 δεν έχει συσχετιστεί με χειρότερη πρόγνωση [3]. Επιπλέον, η νοσοτροποποιητική θεραπεία βρέθηκε ότι δεν αλλάζει σημαντικά τον κίνδυνο και τη σοβαρότητα λοίμωξης από COVID-19, ωστόσο παρατηρήθηκε ότι η αγωγή με κλαδριβίνη και αλεμτουζουμάμπη έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερο κίνδυνο λοίμωξης από κορωνοϊόSARS-CoV-2 συγκριτικά με τις ενέσιμες θεραπείες (ιντερφερόνες, οξική γλατιραμέρη) [3].
Τέλος, σε μελέτη στην Ολλανδία σε 86 ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση (Φεβρουάριος 2020 -Ιούνιος 2020), καταγράφηκαν 43 ασθενείς θετικοί σε έλεγχο για COVID-19, εκ των οποίων οι 22 χρειάστηκαν νοσηλεία σε νοσοκομείο [4]. Οι εν λόγω ασθενείς ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία, στην πλειονότητά τους άνδρες, εμφάνιζαν δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου, είχαν μεγαλύτερο σκορ αναπηρίας στην κλίμακα EDSS και περισσότερα υποκείμενα νοσήματα συγκριτικά με τους ασθενείς που δε νοσηλεύτηκαν [4]. Από τους νοσηλευόμενους ασθενείς, τελικά 3 χρειάστηκαν περαιτέρω υποστήριξη σε μονάδα εντατικής θεραπείας, οι δύο εκ των οποίων βρίσκονταν υπό αγωγή με οκρελιζουμάμπη και ο τρίτος υπό αγωγή με φουμαρικόδιμεθυλεστέρα [4]. Συνολικά καταγράφηκαν 4 θάνατοι, εκ των οποίων οι δύο ασθενείς δεν ελάμβαναν κάποια νοσοτροποποιητική αγωγή, ο τρίτος ήταν υπό αγωγή με οκρελιζουμάμπη και ο τέταρτος υπό αγωγή με φιγκολιμόδη [4]. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι δεν υπήρξε συσχέτιση ανάμεσα στην ανεύρεση λεμφοπενίας και στη βαρύτητα της νόσησης από Covid-19 [4]. Αν και λόγω του μικρού αριθμού ασθενών, τα συμπεράσματα που εξάγονται πρέπει να ληφθούν υπόψη με ιδιαίτερη προσοχή, ωστόσο φάνηκε ότι δεν είναι χειρότερη η πρόγνωση σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση υπό νοσοτροποποιητική αγωγή γενικά στο σύνολο [4]. Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκε σαφής συσχέτιση μεταξύ του χαμηλού αριθμού λεμφοκυττάρων και της βαρύτητας νόσου από COVID-19 [4].
Το παρόν κείμενο έχει βασιστεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η επιλογή της νοσοτροποποιητικής αγωγής σε κάθε περίπτωση γίνεται από το θεράποντα Νευρολόγο.
Βιβλιογραφία
1. DiseaseModifyingTherapiesandCOVID-19 SeverityinMultipleSclerosis,Sormanietal., TheLancet,DOI: 10.2139/ssrn.3631244
2. Risk of COVID-19 infection in MS and neuromyelitisoptica spectrum disorders, Moli Fan et al., NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm 2020;7:e787., doi:10.1212/NXI.0000000000000787
3. Real-time assessment of COVID-19 prevalence among multiple sclerosis patients: a multicenter European study, Gloria Dalla Costa et al.,Neurological Sciences (2020) 41:1647–1650, doi: 10.1007/s10072-020-04519-x
4. COVID-19 in multiple sclerosis: The Dutch experience, FC Loonstra, E Hoitsma et al., MultScler. 2020 Sep;26(10):1256-1260, doi: 10.1177/1352458520942198